様式一覧(第8版)

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※タブレットの表記のある様式は、タブレット端末にて直接入力、送受信が可能な様式です。

全様式様式1~様式38PDFタブレット
様式1サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書(処方医師)PDF
様式2連携に関する同意書(産科婦人科)PDF
様式3サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書(責任薬剤師)PDF
様式4サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書(男性患者)PDF
様式5サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書(女性患者B)PDF
様式6サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書(女性患者C)PDF
様式7サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書(薬剤管理者)PDF
様式8サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書(特約店責任薬剤師)PDF
様式10-A登録申請書(処方医師)(多発性骨髄腫)PDF
様式10-B登録申請書(処方医師)(らい性結節性紅斑)PDF
様式10-C登録申請書(処方医師)(クロウ・深瀬(POEMS)症候群)PDF
様式11登録申請書(責任薬剤師)PDF
様式12登録申請書(患者)PDFタブレット
様式13登録申請書(特約店責任薬剤師)PDF
様式16登録通知書(患者)タブレット
様式19-A登録情報変更申請書(処方医師)PDF
様式19-B登録情報変更申請書(患者)PDF
様式19-C登録情報変更申請書(その他)PDF
様式21定期確認票(男性患者)PDF
様式23定期確認票(女性患者C)PDF
様式24遵守状況確認票(男性患者)PDFタブレット
様式25遵守状況確認票(女性患者B)PDFタブレット
様式26遵守状況確認票(女性患者C)PDFタブレット
様式29遵守状況確認結果タブレット
様式30中止後確認調査票(男性患者)PDF
様式32中止後確認調査票(女性患者C)PDF
様式33サリドマイド製剤譲受書PDF
様式34サリドマイド製剤譲渡書PDF
様式35-Aサリドマイド製剤(サレドカプセル100)出納表(責任薬剤師)PDF
様式35-Bサリドマイド製剤(サレドカプセル50)出納表(責任薬剤師)PDF
様式35-Cサリドマイド製剤(サレドカプセル25)出納表(責任薬剤師)PDF
様式37サリドマイド製剤不要薬受領書PDF
様式38サリドマイド製剤紛失等の届出書PDF
様式全体様式1~様式38 (使用している様式のみの全体)PDF