サレドカプセル 遵守状況確認票について
（女性患者C）
相互確認
処方前に患者さんの病態や理解度に応じて、確認項目を相互確認（初回処方時又は入院時は確認不要）してください。
※『遵守状況確認票』処方医師確認事項欄の、確認項目を相互確認してください。
| 確 認 項 目 | 患者の定期確認票の提出により記入内容を確認した又は、提出時期でないことを確認した | はい□ | |
| ※ | 責任薬剤師等が確認する場合はチェック不要 | ||
| 患者の病態や理解度により | はい□ | ||
| ● | 催奇形性のリスクと妊娠回避の必要性を説明した | ||
| ● | 4週を超えない間隔毎の妊娠検査について説明した | ||
| ● | 避妊失敗時の対応方法について説明した | ||
| ● | 薬剤管理者の要否等について確認した | ||
| 又は、患者は説明しなくても十分理解していることを確認した | |||
| 臨床検査値 などの確認 | 電子添文の記載に従い、本治療に際し血液検査など、問題となる所見がないことを確認した | はい□ | |
※ 必ず妊娠検査の欄を入力（又は記入）してください。
（詳細は下記、妊娠検査の確認欄についてをご覧ください。）
妊娠検査の確認欄について
処方時に妊娠検査を実施する場合
妊娠検査欄の結果（□陰性、□陰性でない）が陰性にチェックされているか確認する。
妊娠検査のみ実施する場合
妊娠検査欄の結果（□陰性、□陰性でない）が陰性にチェックされているか確認する。
確認項目、処方内容は空欄でよい。
タブレット端末の場合は『強制送信』する。
妊娠検査未実施の場合
（前回検査実施から4週間を超えていないため）
妊娠検査欄の前回検査から4週間を超えていないので（□実施せず）にチェックと、現在前回検査から__日目）の日数が記載されているか確認する。
確認項目及び処方内容の入力（又は記入）
赤枠□の処方医師入力部分をタブレット端末により入力（又は記入）してください。
タブレット使用の場合
詳しくは、遵守状況確認票の入力（所要時間3分22秒）をご覧ください。
様式記入の場合
（使用様式）様式26-A〔女性患者C〕