遵守状況確認票について

（男性患者、女性患者Ｂ）

相互確認

処方前に患者さんの病態や理解度に応じて、確認項目を相互確認（初回処方時又は入院時は確認不要）してください。

男性患者

【処方医師 確認事項】

確 認 項 目	患者の定期確認票の提出により記入内容を確認した又は、提出時期でないことを確認した。		はい□
	※	責任薬剤師等が確認する場合はチェック不要
	患者の病態や理解度により		はい□
	●	催奇形性のリスクと妊娠回避の必要性を説明した
	●	避妊失敗時の対応方法について説明した
	●	薬剤管理者の要否等について確認した
	又は、患者は説明しなくても充分理解していることを確認した

女性患者B

【患者区分に関する確認事項】 （①②③のいずれかの欄にチェックを入れてください）

確 認 項 目	①	□	自然閉経した（45歳以上で1年間以上月経がない）、子宮又は両側卵巣を摘出した、あるいは子宮又は両側卵巣が先天的にない
	②	□	年齢にかかわらず、産婦人科専門医が産婦人科診療ガイドライン（婦人科外来編の早発卵巣不全の項）に準じて、定期的に卵巣機能が停止していると確認した
			（判定日 20□□年 □□月□□日） →（次回判定予定日20□□年 □□月□□日）
	③	□	処方医師が、患者の申告を踏まえ、全身状態不良等の重篤な身体的理由により妊娠の機会がないと判断した

【処方医師 確認事項】

確 認 項 目	患者の本剤の保管、管理状況について、以下の項目を確認した		はい□
	●	本剤を他人と共有又は他人に譲渡していない
	●	本剤を廃棄、紛失していない
	※	責任薬剤師等が確認する場合はチェック不要
	患者の病態や理解度により		はい□
	●	催奇形性のリスクについて説明した
	●	薬剤管理者の要否等について確認した
	又は、患者は説明しなくても充分理解していることを確認した

☞患者群に変更がないか確認し、必要な場合は新たな患者群としての教育を行っていただき、患者さんから同意書を再取得してください。

確認項目及び処方内容の入力（又は記入）

赤枠□の処方医師入力部分をタブレット端末により入力（又は記入）してください。