定期確認票について
（男性患者）※女性患者Bは除く
定期確認票の確認方法
患者さんから「定期確認票」の提出がありましたら、記載もれ、間違いがないか①～④の☑を確認お願いします。
定期確認票による調査方法及び実施頻度
患者群ごとのリスクに応じ、避妊に関する状況及び本剤の保管状況等について、患者さん自身により定期確認票を用いて定期的に自己評価を実施していただきます。
調査方法及び実施頻度
・定期確認の必要な時期に、『遵守状況確認結果』と共に『定期確認票』〔様式21〕が必要との通知を責任薬剤師等へタブレット端末又は FAX 等により送信させていただきますので、責任薬剤師等から『定期確認票』を患者さんにお渡しいただき、処方医師又は責任薬剤師等へ提出するよう依頼していただきます。
・患者さんが責任薬剤師等へ提出された場合は、責任薬剤師等が必要と判断した場合のみその内容を処方医師へ報告していただきます。
・入院中は提出不要です。
実施頻度
男性患者：
８週ごと
女性患者B：なし
女性患者C：４週ごと