レナリドミドカプセル「FNK」 遵守状況確認票について
（女性患者C）
相互確認
処方前に患者さんの病態や理解度に応じて、確認項目を相互確認（初回処方時又は入院時は確認不要）してください。
※『遵守状況確認票』処方医師確認事項欄の、確認項目を相互確認してください。
| 催奇形性 | ・催奇形性リスク及び胎児への影響 ・献血の禁止 | はい□ |
| 避 妊 | ・性交渉をしないか、有効な避妊措置をとる（服用中止4週間後まで） ・有効な避妊措置方法 ・無月経の場合でも、避妊措置をとる ・妊娠反応検査を実施する （処方開始時、4週間を超えない間隔ごと（休薬期間を含む）、服用中止時、服用中止4週間後） ・妊娠した、もしくは妊娠した可能性がある場合はただちに服用を中止して処方医師に相談する | はい□ |
| 保 管 | ・本剤を他人と共用又は譲渡してはならない ・本剤を廃棄してはならない ・飲み残した本剤の残薬数を通院時に処方医師及び薬剤師に伝える ・本剤を紛失しないよう管理する ・治療終了後の残薬は、薬剤部（科）に返却する | はい□ |
| 確認事項 | 患者の定期確認票の提出により記入内容を確認した 又は、提出時期でないことを確認した※責任薬剤師等が確認する場合はチェック不要 | はい□ |
| 避妊状況の確認 | 4週間前から性交渉を控えるか、以下の方法で男女とも避妊を行っていた 女性：経口避妊薬、子宮内避妊具、両側卵管結紮術のいずれかを実施 男性：必ずコンドームを着用 | はい□ |
| 臨床検査値 などの確認 | 電子添文の記載に従い、本治療に際し血液検査など、問題となる所見がないことを確認した | はい□ |
※ 必ず妊娠検査の欄を入力（又は記入）してください。
（詳細は下記、妊娠検査の確認欄についてをご覧ください。）
妊娠検査の確認欄について
処方時に妊娠検査を実施する場合
妊娠検査欄の結果（陰性□、陰性でない□）が陰性にチェックされているか確認する。
妊娠検査のみ実施する場合
妊娠検査欄の結果（陰性□、陰性でない□）が陰性にチェックされているか確認する。
催奇形性、避妊、保管、残薬、確認事項は、空欄でよい。
タブレット端末の場合は『強制送信』する。
妊娠検査未実施の場合
（前回検査実施から4週間を超えていないため）
妊娠検査欄の前回検査から4週間を超えていないので（実施せず□）にチェックと、現在前回検査から__日目）の日数が記載されているか確認する。
確認項目及び処方内容の入力（又は記入）
赤枠□の処方医師入力部分をタブレット端末により入力（又は記入）してください。
タブレット使用の場合
詳しくは、遵守状況確認票の入力（所要時間3分22秒）をご覧ください。
様式記入の場合
（使用様式）様式26-B〔女性患者C〕