サレドカプセル 遵守状況確認票の確認
処方医師が入力（又は記入）した赤枠□の部分を確認してください。内容に疑義がある場合は処方医師へ照会してください。
| 薬剤師確認事項 | 処方医師の記載内容を確認した | はい□ |
| 薬剤の紛失 | なし□●●●あり□ ※ ※紛失届（様式38）を提出してください |
タブレット使用の場合
詳しくは、遵守状況確認票の入力（所要時間3分13秒）をご覧ください。
様式記入の場合
（使用様式）
様式24-A〔男性患者〕、様式25-A〔女性患者Ｂ〕、様式26-A〔女性患者C〕
※患者が女性患者Cに該当される場合は、必ず今回の妊娠検査欄を確認してください（下記参照）。
妊娠検査の確認欄について
処方時に妊娠検査を実施する場合
妊娠検査欄の結果（□陰性、□陰性でない）が陰性にチェックされているか確認する。
妊娠検査のみ実施する場合
妊娠検査欄の結果（□陰性、□陰性でない）が陰性にチェックされているか確認する。
確認項目、処方内容は空欄でよい。
タブレット端末の場合は『強制送信』する。
妊娠検査未実施の場合
（前回検査実施から4週間を超えていないため）
妊娠検査欄の前回検査から4週間を超えていないので（□実施せず）にチェックと、現在前回検査から__日目）の日数が記載されているか確認する。