レナリドミドカプセル「FNK」 遵守状況確認票について

（男性患者・女性患者B）

相互確認

処方前に患者さんの病態や理解度に応じて、確認項目を相互確認（初回処方時又は入院時は確認不要）してください。

男性患者

【処方医師 確認事項】

催奇形性	・催奇形性リスク及び胎児への影響 ・献血の禁止	はい□
避 妊	・性交渉をしないか、有効な避妊措置をとる（服用中止４週間後まで） ・有効な避妊措置方法 ・妊婦との性交渉は完全にしない（服用中止４週間後まで） ・パートナーが妊娠した、もしくは妊娠した可能性がある場合はただちに処方医師に相談する	はい□
保 管	・本剤を他人と共用又は譲渡してはならない ・本剤を廃棄してはならない ・飲み残した本剤の残薬数を通院時に処方医師及び薬剤師に伝える ・本剤を紛失しないよう管理する ・治療終了後の残薬は、薬剤部（科）に返却する	はい□
確認事項	患者の定期確認票の提出により記入内容を確認した 又は、提出時期でないことを確認した ※責任薬剤師等が確認する場合はチェック不要	はい□
臨床検査値 などの確認	電子添文の記載に従い、本治療に際し血液検査など、問題となる所見がないことを確認した	はい□

女性患者B

【患者区分の確認】 （①②③のいずれかの欄にチェックを入れてください）

確 認 項 目	①	□	自然閉経した（45歳以上で1年間以上月経がない）、子宮又は両側卵巣を摘出した、あるいは子宮又は両側卵巣が先天的にない
	②	□	年齢にかかわらず、産婦人科専門医が産婦人科診療ガイドライン（婦人科外来編の早発卵巣不全の項）に準じて、定期的に卵巣機能が停止していると確認した
			（今回判定日 20□□年 □□月□□日） →（次回判定日20□□年 □□月□□日）
	③	□	処方医師が、患者の申告を踏まえ、全身状態不良等の重篤な身体的理由により妊娠の機会がないと判断した

【処方医師 確認事項】

催奇形性	・催奇形性リスク及び胎児への影響 ・献血の禁止	はい□
保 管	・本剤を他人と共用又は譲渡してはならない ・本剤を廃棄してはならない ・飲み残した本剤の残薬数を通院時に処方医師及び薬剤師に伝える ・本剤を紛失しないよう管理する ・治療終了後の残薬は、薬剤部（科）に返却する	はい□
臨床検査値 などの確認	電子添文の記載に従い、本治療に際し血液検査など、問題となる所見がないことを確認した	はい□

☞患者群に変更がないか確認し、必要な場合は新たな患者群としての教育を行っていただき、患者さんから同意書を再取得してください。

確認項目及び処方内容の入力（又は記入）

赤枠□の処方医師入力部分をタブレット端末により入力（又は記入）してください。